Αίτηση Ασφάλισης

 

Στοιχεία Πελάτη

 

Όνομα

 

Επώνυμο

 

Διεύθυνση

 

Τ.Κ.

 

Πόλη

 

Τηλέφωνο

 

Κινητό

 

Επάγγελμα

 

Α.Φ.Μ.

 

Στοιχεία Οχήματος

 

Αριθ. Κυκλοφορίας

 

Χρήση Επιλέξτε Ε.Ι.Χ. Ε.Ι.Χ. + ΡΥΜ 2τ Ε.Ι.Χ. + ΡΥΜ 4τ Φ.Ι.Χ. Φ.Ι.Χ. + ΡΥΜ 2τ Φ.Ι.Χ. + ΡΥΜ 4τ Φ.Ι.Χ./ΑΓΡΟΤ Φ.Ι.Χ./ΑΓΡΟΤ + ΡΥΜ 2τ Φ.Ι.Χ./ΑΓΡΟΤ + ΡΥΜ 4τ ΔΙΚΥΚΛΟ έως 50cc ΔΙΚΥΚΛΟ άνω 50cc Τρακτέρ Τρακτέρ με ρυμ. ΜΗΧ ΕΙΔ. ΤΥΠ Φ.Δ.Χ. εσωτ Φ.Δ.Χ. - TIR

 

Ίπποι Επιλέξτε 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

 

Μάρκα

 

Έτος Κατασκευής Επιλέξτε 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

 

Αξία

 

Στοιχεία Συμβολαίου

 

Έναρξη

 

Διάρκεια Επιλέξτε εξάμηνο ετήσιο

 

Bonus Επιλέξτε 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

 

Νεος οδηγός

Ναί
Όχι

 

Ασφαλιστική Εταιρία Επιλέξτε International Life Interamerican Αιγαίον Διεθνής Ένωση CHARTIS Υδρόγειος Δύναμις Εθνική Ευρωπαϊκή Πίστη AXA

 

Πακέτο καλύψεων Επιλέξτε MINIMUM (INTERNATIONAL LIFE) BASIC 5 (INTERNATIONAL LIFE) PLUS20 (INTERNATIONAL LIFE) MASTER CARE (INTERNATIONAL LIFE) CLASSIC (INTERAMERICAN) EXTRA (INTERAMERICAN) TOTAL (INTERAMERICAN) Ε10 (ΕΘΝΙΚΗ) Ε15 (ΕΘΝΙΚΗ) Ε16 (ΕΘΝΙΚΗ) Ε20 (ΕΘΝΙΚΗ) ΑΠΛΟ (ΥΔΡΟΓΕΙΟΣ) EXTRA PLUS (ΥΔΡΟΓΕΙΟΣ) SUPER PLUS (ΥΔΡΟΓΕΙΟΣ) ΒΑΣΙΚΟ (ΑΙΓΑΙΟΝ) S1 (ΑΙΓΑΙΟΝ) S2 (ΑΙΓΑΙΟΝ) S3 (ΑΙΓΑΙΟΝ) Safe (ΑΙΓΑΙΟΝ) ΑΙΓΑΙΟΝ 2 (ΑΙΓΑΙΟΝ) GOLDEN ΜΕΙΚΤΗ (ΑΙΓΑΙΟΝ) AUTONET BASIC (ΔΥΝΑΜΙΣ) AUTONET PLUS (ΔΥΝΑΜΙΣ) DYNAMIC PREMIUM (ΔΥΝΑΜΙΣ) DYNAMIC EXECUTIVE (ΔΥΝΑΜΙΣ) Α20 (ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΝΩΣΗ) B20 (ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΝΩΣΗ) Γ20 (ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΝΩΣΗ) Δ20 (ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΝΩΣΗ) E-car 5% (Ευρωπαϊκή Πίστη) E-car 10% (Ευρωπαϊκή Πίστη) E-car 15% (Ευρωπαϊκή Πίστη) E-car 20% (Ευρωπαϊκή Πίστη) Smart 2 (Ευρωπαϊκή Πίστη) Smart plus 1 (Ευρωπαϊκή Πίστη) Smart plus 2 (Ευρωπαϊκή Πίστη) Safe car (Ευρωπαϊκή Πίστη) Europ1 (Ευρωπαϊκή Πίστη) Europ2 (Ευρωπαϊκή Πίστη) Basic (Ευρωπαϊκή Πίστη) Δημόσιος Υπαλλ. (Ευρωπαϊκή Πίστη) CLASSIC (ΑΧΑ) EXTRA (ΑΧΑ) PREMIUM (ΑΧΑ) Άλλο

 

Πρόσθετα Στοιχεία

 

Συνεργάτης (κωδικός)

 

Παρακαλούμε συμπληρώστε το παρακάτω πεδίο ( Email Συνεργάτη ) για να λάβετε επιβεβαίωση της αποστολής των δικαιολογητικών της Αίτησης Ασφάλισης.

 

Email Συνεργάτη

 

Επισύναψη παραστατικών

 

Επισύναψη παραστατικών

 

Επισύναψη παραστατικών

 

πληκτρολογήστε τους χαρακτήρες